Заява на отримання матеріальної допомоги

Начальнику відділу освіти,

сім’ї, молоді, спорту,

культури і туризму

Великоандрусівської сільської ради

СКОПИЧУ СЕРГІЙ АНАТОЛІЙОВИЧУ

___________________________________

   (ПІП у родовому відмінку, повністю)

жителя міста/села____________________

___________________________________

                       (вулиця)

___________________________________

                       (район)

___________________________________

                       (область)

___________________________________

                       (індекс)

____________________________________

                       (телефон)

ЗАЯВА

      Прошу виплатити мені одноразову матеріальну допомогу як дитині-сироті (дитині, позбавленої батьківського піклування), по досягненню вісімнадцятирічного віку, відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 25.09.2005 року №823 «Про порядок надання одноразової допомоги дітям-сиротам і дітям, позбавлених батьківського піклування, після досягнення вісімнадцятирічного віку»

____________________                                                                                                            ______________________

            (дата)                                                                                                                                           (підпис)